금융감독원은 보험금 청구시 불이익이 없도록 소비자 이해를 돕고자 주요 민원사례를 통해 가입자가 놓치기 쉬운 약관 내용을 안내하고 있습니다.
이 가운데 치아보험과 간병, 수술, 입원보험에 대한 소비자 유의사항을 소개합니다.
◇ 치과보험 관련 소비자 유의사항
○…L씨는 치아가 흔들리자 집에서 스스로 흔들리는 치아를 뽑은 후 치과를 방문해 임플란트 치료를 받고 보철치료비 보험금을 청구했으나, 보험금 지급이 거절됨.
→ 보험가입 이후 치과의사의 발치 진단에 따라 영구치를 발치한 후 보철치료를 받아야 보험금을 지급받을 수 있습니다.
○…P씨는 기존 브릿지를 제거한 후 새롭게 브릿지 치료를 받고 보험금을 청구하였으나 보험금 지급이 거절됨.
→ 기존에 치료받은 크라운, 브릿지, 임플란트 등을 수리하거나 대체하는 경우에는 보험금을 지급받지 못합니다.
○…C씨는 보험 가입 전 어금니 충치로 크라운 치료가 필요하다는 소견을 받고, 보험 가입 후 치료를 받고 보험금을 청구하였으나 보험금 지급이 거절됨.
→ 충치, 치주염으로 치료가 필요한 상태에서 보험에 가입하고 치료를 받는 경우 보험금을 지급받지 못할 수 있습니다.
○…J씨는 영구치 1개를 발치하고 양 옆 치아(지대치)에 보철물을 연결하는 브릿지 치료를 받았는데, 1개 치아 보철치료에 대한 보험금이 지급되자 지대치인 양 옆 2개 치아에 대해서도 보험금 지급을 요구하였으나 거절됨.
→ 브릿지, 임플란트의 경우 보험금은 영구치 발치 개수에 따라 산정됩니다.
◇간병, 수술, 입원 보험 관련 소비자 유의사항
○…C씨는 간병인지원 입원일당 특약에 가입하고, 척추질환으로 병원에 입원하여 임의로 간병인을 사용한 후 간병인 사용비용을 청구하였는데, 적은 금액의 입원일당이 지급됨.
→간병인 사용 전에 보험사에 간병인을 신청하지 않고 임의로 사용한 경우 간병인지원 비용을 보상하도록 권고하기 어렵습니다.
○…K씨는 얼굴에 난 종기를 치료하기 위해 절개수술을 받고, 질병 수술보험금을 청구하였으나, 보험금 지급이 거절됨.
→수술보험금은 약관상 정하는 수술 방법(절단·절제 등)에 해당하지 않으면 보험금을 지급받지 못할 수 있습니다.
○…M씨는 지하철 출입문에 끼이는 사고로 어깨 회전근개파열 등의 상해를 입고 이를 치료하기 위해 병원에 입원 중 소화불량, 역류성 식도염 등 질병이 발생하여 이에 대한 치료를 병행함. 이후 보험회사로부터 상해입원일당을 수령한 후 질병입원일당을 추가로 청구하였으나, 질병입원일당 지급이 거절됨.
→상해 또는 질병 입원일당은 각각 상해 또는 질병에 대한 치료를 직접적인 목적으로 한 입원인 경우만 인정됩니다.
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