일부 실손의료보험 가입자의 '의료쇼핑'으로 다수의 선량한 실손보험 가입자의 혜택 축소가 불가피해 보입니다.
정부가 사실상 전 세대 실손 가입자의 비급여 혜택을 축소하고, 1세대와 초기 2세대의 5세대 전환을 유도할 계획을 발표했기 때문입니다.
실손은 자기부담금이 적거나 없고 비급여 진료를 무제한으로 받을 수 있다는 장점이 있습니다.
실손보험 가입자 수는 3,578만명(중복 제외)으로 '제2의 건강보험'으로 불립니다.
그만큼 건강보험을 보완하는 효과가 있었습니다.
하지만, 어느 순간부터 건강보험 본인부담금을 상향해도 실손보험이 이를 보장하며 의료수요조절 정책의 효과를 저해하는 결과를 낳았습니다.
정부에 따르면 현재 대형 4개 보험사 기준 실손 보험금 수령자 상위 9%는 지급보험금의 약 80%를 수령하고 있는 실정입니다.
반면 가입자의 65%는 지급보험금이 0원으로 집계됐습니다.
이들의 '의료 쇼핑'은 비(非)중증 비급여 진료 위주로 이뤄졌습니다.
비급여 진료 규모는 2014년 11조 2,000억원 수준에서 2023년 20조 2,000억원 수준으로 치솟았는데, '도수치료'가 진료비 상위 비급여 항목과 실손보험금 상위 비급여 항목 1위를 꾸준히 차지했습니다.
비급여는 진료비용을 환자가 모두 부담하는 진료를 뜻합니다.
앞으로는 주요 비급여 항목 진료에 대해 보험금 수령이 어려워질 것으로 전망됩니다.
보험연구원에 따르면 2023년 기준 전체 손해보험사 지급보험금 11조 9,000억원에서 10대 비급여는 3조 7,000억원으로 31%를 차지했습니다.
이중 도수치료(물리치료)가 2조 1,000억원으로 가장 높게 나타났습니다.
그 다음으로 비급여주사제, 척추관련 수술, 발달지연, 재판매가능 치료재료 등의 순입니다.
정부는 남용 우려가 큰 비급여를 '관리급여'로 전환해 진료기준·가격 등을 설정해 본인부담금을 90~95%까지 높이겠다는 계획입니다.
또 비급여와 병행된 불필요한 급여 항목에 대해선 건강보험 급여를 제한하겠다고 밝혔습니다.
정부는 재가입주기가 없어 보험사가 약관변경이 불가능한 1세대(654만건)와 초기 2세대(928만건) 등 총 1582만건의 재매입을 유도하고 5세대 실손을 내놓겠다는 계획도 밝혔습니다.
이들은 전체 실손 가입자의 44%나 차지하고 있습니다.
이들은 약관 변경 조항이 없어 계약 만기(80세 또는 100세)까지 보험사가 약관을 개정할 수 없습니다.
금융당국은 1·2세대 실손보험 가입자가 원할 경우 보험사는 당국이 권고하는 기준에 따라 일정 보상을 하고 계약을 해지하는 계약 재매입 방안을 제시했습니다.
만일 이 같은 방식만으로 초기 실손보험 가입자의 신규 계약 전환에 한계가 있다면 법 개정을 통해 초기 실손보험의 약관변경을 가능토록 하는 방안도 검토할 것을 제안했습니다.
다만, 일각에서는 정부안이 보험회사의 이익만 대변한다는 지적도 제기되고 있습니다.
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